Junta Nacional de Seguridad en el Transporte culpa a Boeing y la FAA por accidente de Alaska Airlines 1282.

La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) ha publicado la causa probable del incidente ocurrido el pasado 5 de enero de 2024 cuando un Boeing 737 MAX 9 tuvo una despresurización explosiva tan solo 6 minutos después de despegar del aeropuerto de Portland. El avión se vio obligado a volver y minutos después aterrizó de manera segura sin dejar víctimas mortales.

Foto muestra el lugar dónde estaba el panel que se desprendió. Créditos a su autor.

La causa de la despresurización fue el desprendimiento del tapón de una de las puertas, el cual había sido instalado incorrectamente. El 737 MAX 9 cuenta con una puerta de emergencia ubicada entre las alas y la salida trasera del avión. En configuraciones mayores a 189 asientos, estas salidas son usadas para cumplir con medidas de seguridad y poder evacuar a todos los pasajeros a tiempo en caso de una emergencia. Sin embargo, en aviones con configuraciones de menores asientos, estas puertas pueden ser tapadas, ofreciendo así una ventana completa al pasajero. En el caso de Alaska Airlines, al operar con una configuración de 178 asientos, esta puerta fue reemplazada por un panel.

Hallazgos de la NTSB

La NTSB realizó hallazgos importantes que contribuyeron al accidente, a continuación mencionamos algunos de ellos:

1. Cuatro pernos que aseguraban el panel para prevenir que se moviera de manera vertical hacia arriba no estaban desde antes de que se entregara el avión a la aerolínea. Como resultado, se iba corriendo hacia arriba lentamente hasta el día del vuelo 1282 cuando se desplazó lo suficientemente hacia arriba como para salirse de su tope y separarse en pleno vuelo. Este movimiento era imperseptible y no podía ser notado durante inspecciones prevuelo o mantenimientos rutinarios.

2. Durante la fabricación de la aeronave, se retiró el panel que había sido previamente instalado para trabajar unos remaches en el marco del borde delantero de la zona. Esta tarea era inusual y al momento de realizarse no se encontraba personal familiarizado con la instalación de este panel.

3. Debido a que remover este panel es considerado por la Instrucción de proceso de negocio (BPI) de Boeing como una perturbación de una instalación previamente aceptada requería que se generara un "récord de remoción" con el propósito de documentar que se retiraron piezas del avión y especificar las tareas y los sellos de garantía de calidad necesarios para asegurar que la instalación se restauró posteriormente a una condición aceptada. Sin embargo, estos documentos nunca se realizaron provocando así que no se pusieran los pernos requeridos y la no realización de una inspección de calidad. La NTSB luego de revisar los BPI para realizar la remoción de partes, encontró que el modelo no es lo suficientemente claro, conciso y fácil de usar como para ser una herramienta lo suficientemente efectiva.

   

   Investigadores de la NTSB analizan el panel desprendido del avión. Créditos a su autor.

4. La supervisión del cumplimiento y la ejecución por parte de la FAA, así como la planificación de auditorías y los sistemas de registros, no eran suficientes para detectar discrepancias repetitivas y sistémicas. Además, las directrices de Boeing sobre escapes de calidad no trataban adecuadamente los controles relacionados con el error humano, y su sistema voluntario de gestión de la seguridad, que aún estaba en desarrollo cuando se producía el avión accidentado, no identificaba de manera proactiva el riesgo de tales escapes.

5. El diseño de las máscaras de oxígeno dificultó la comunicación entre los pilotos. Por ende la ncesidad de que la FAA revise los estándares de diseño de las botellas de oxígeno portátiles para mejorar y facilitar su uso.

   
   

Causa Probable

La NTSB ha dicho que la causa probable de este incidente fue la falla de Boeing de no haber “ofrecido formación, orientación y supervisión adecuadas” a los trabajadores de su fábrica. Así como la ineficacia de la FAA en llevar a cabo la supervisión y la planificación de auditorías para asegurar el cumplimiento normativo, que no logró identificar ni asegurar de manera adecuada que Boeing resolviera los problemas repetitivos y sistémicos de incumplimiento relacionados con su proceso de extracción de piezas.

Otras consideraciones

El reporte de al NTSB también refuerza la necesidad de tener dos pilotos en la cabina, algo que ha estado en discusión y debate desde hace un tiempo en la silla de los legisladores. Según se argumenta esto cortaría significativamente los costos de las aerolíneas sin embargo, comprometería la seguridad. La NTSB ha emitido en su reporte numerosas recomendaciones de seguridad para la FAA y Boeingcon el objetivo de prevenir algo similar en el futuro. Sin duda esto es un golpe para Boeing y la FAA, los cuales llevan años tratando de limpiar su imágen tras lo sucedido con los accidentes de Lion Air y Ethiopian Airlines.